Entre Brasil y Argentina: consultas de dos adolescentes

Relataré las entrevistas de dos niñas de 13 años, una realizada en el Tobar García de Buenos Aires y la otra en la ciudad de Marabá, en el norte de Brasil. El objetivo es comparar las diferencias en las historias a partir de las semejanzas. Para ello es que recurriremos a una semiología ampliada que considere las instancias que modelan la forma de los padecimientos. Sin entrar en la cuestión de las causas, una “semiología cultural” podría resultar relevante en las primeras consultas. Como herramienta de comprensión a usar en el primer “contacto”, cabe preguntarse por las posibilidades de intervención que queden abiertas, mediante las dudas que surjan acerca de la alteridad. Como este tipo de semiología se aplica sobre el relato que nos hace el consultante, la idea es ver si esto funciona en los dispositivos centralizados como lo es un hospital, de manera de acercarse a lo que sería, en el otro extremo, una intervención comunitaria. De esta forma se pretende un intermedio entre una visión semiológica clásica y la observación directa o antropológica de la vida de quien sólo conocemos dentro de las paredes de un consultorio. 

 

Johanna

 

Se trata de una niña que cumplirá sus 13 años en el transcurso de los dos meses de entrevistas de admisión. De complexión fuerte, bajita y morocha, Johanna se muestra como una de las chicas "pesadas" de Morón. Le gusta ir a las manos con cualquiera cuando algo la molesta e insulta con su léxico barrial a quien cuestione sus códigos. Viene derivada por la escuela, donde según ella es “temida y amada”. La madre la trae, coincidiendo con la escuela, por los problemas de conducta que también existen en la casa. En cambio la demanda de Johanna pasa por otro lado: hace dos meses sintió ganas de matar a su hermana, la única a persona a quien no le puede pegar por estar próxima a una reoperación de una cardiopatía congénita. Con ella comparten las amistades del barrio y algún novio; es un año mayor que Johanna. Por esta situación es que ella cree que podría servirle “un hospital de psicólogos”, como ella define al Tobar.

 

Matania

 

Se trata de una niña mestiza, hija de una mujer de la etnia amazónica Suruí con un hombre de Sao Domingos, poblado pequeño en las orillas del Araguaia. Matania estaba viviendo en ese pueblo desde el 2003 hasta hace una semana, cuando volvió con su madre a la aldea. Ahora es trasladada a la ciudad de Marabá por una supuesta urgencia psiquiátrica: una situación que ya llevaba por entonces varios días. En este caso vale pensarlo como una emergencia de la comunidad, que no sabía qué hacer ante un presunto cuadro de abstinencia por drogas. Yo había visitado la aldea justo antes que ella volviera y ahora la veo en la Casa del Indio, lugar donde se alojan los trasladados para urgencias o tratamientos que deben viajar a la ciudad. 

 

Los casos muestran una serie de coincidencias que serán el primer punto a describir. Las intervenciones hechas en cada uno parten de la particularidad detectada allí donde puede parecernos que los casos son semejantes.

 

1)Violencia: Ambas niñas viven en un entorno violento. Las madres usan la misma frase: “mi hija no tiene límites”; la madre de Johanna ha recurrido a pegarle cuando no puede controlarla, siendo el padre quien la castiga con más severidad, a veces sin razón aparente. La madre de Matania siente culpas que expresa ante las ganas que tiene de castigar a su hija físicamente. 

2)Drogas: Ambas reconocen en el transcurso de las entrevistas que consumen drogas y que les encanta el efecto que obtienen de ellas. Matania además logra enfurecerse cuando consume, lo que la lleva a pegar a quien se le cruce, tal como lo hace Johanna. Ambas toman alcohol.

3)Sexualidad: Ninguna se inició sexualmente, aunque es tema de preocupación de las dos.

4)La piel: existen algunas abrasiones y marcas en la piel de ambas.

5)El complejo nuclear: Las familias muestran una preocupación notoria por el hecho de la drogadicción, existiendo un problema de relación con el padre en ambos casos.

6)Semiología: Las dos niñas presentan síntomas compatibles con algún grado de depresión reactiva. 

7)Inserción social: la influencia del medio es importante para ambas, desde la preocupación por la escolaridad hasta el no tener una clara noción de lo que consiste un dispositivo de atención psicológica. ¿Existe el caso social?¿O recurrimos a ese rótulo para los casos que no podemos ayudar? ¿Nos exceden realmente estas demandas, o hay algo por hacer?

 

 Ahora veremos cada punto para intentar un abordaje singular de las cuestiones. 

 

1) La violencia llegó a un punto confuso en la casa de Johanna. Después de la primera consulta cité al padre, quien no concurrió. Las tres entrevistas de admisión que siguieron siempre fueron con la niña y madre. Ella relató un incidente en el que el padre pide que saquen del medio a Johanna por temor a herirla con un cuchillo que tenía en la mano en ese momento. Este episodio ameritó una consulta con servicio social y, en conjunto, pedimos la intervención a un juzgado de Morón para que los visitara un asistente social. Esta es de las pocas situaciones en las que uno puede echar mano a la observación más o menos directa de la vida de quienes consultan, situación complicada en los dispositivos centralizados. Antes que la situación violenta creciera según el relato, la intención de citar al padre era sumar una voz a los hechos cuando uno no puede tenerlos claros por lo que se cuenta…. Por otro lado, el caso de Matania coincidió que yo ya había visitado la aldea sin que nadie de la familia presentara motivos de consulta médica. Cuando la madre refiere que casi le pega a su hija, recurrí a la anamnesis minuciosa de violencia familiar, la que sólo existió verbalmente los primeros dos años de matrimonio, en los que el padre de todas maneras vivía lejos, en Sao Domingos. Matania vivió en la aldea hasta que se fue a hacer la secundaria al pueblo de su padre. La madre termina diciendo que es mejor entenderla que pegarle. 

2) Matania refiere que empezó a con la droga para olvidarse de sus problemas. Ella confiesa que usa drogas desde que tiene 12 años, lo cual nadie sabe. Y por su parte Johanna reconoce, también en tono de confesión, que se droga cuando le pregunto qué quiere decir un término despectivo que ella venía usando para nombrar a los que no se drogan. Si hasta el momento yo venía comprendiendo algunas palabras de su léxico por haberlas escuchado antes o por el contexto del discurso, en el punto de no entender es donde cabe la posibilidad de contrarrestar ese efecto de choque cultural que puede jugar en contra a la hora de intervenir. Ante mis preguntas por no comprender, ella explicó su situación con confianza.

3) Johanna me había dicho que cuando alguien le "mandara mecha" ella iba a usar "tuli". Entonces, cuando de una entrevista a otra ella me cuenta que se inició sexualmente en esa semana, recurro a esas palabras para preguntarle amistosamente si se había cuidado -lo cual hizo, efectivamente. Fue una situación con el hombre de la verdulería, a quien no quiere ver nunca más. Ahora él está con la hermana. 

Matania dice que los hombres son todos iguales. Su padre sale con muchas mujeres y odia a su amiga Sara que sale con muchos chicos. Cuando le pregunto si Sara es con quien se droga, ella me pregunta cómo sabía el nombre de Sara. Le señalo que ella lo acababa de decir, lo cual ella no está dispuesta a creer. Cuando le digo que lo adiviné me pide que adivine más cosas. Le contesto que adivinaré después de escucharla un poco más. 

4) Matania tiene un tatuaje de un corazón sangrando. Se lo hizo el tío cuando ambos estaban drogados. Aquí es el primer momento en que ella se preocupa por si hay alguien escuchando lo que estamos hablando. Me pide que adivine por qué: le digo que nadie sabe que su tío se droga, que todos piensan que él es bueno. Me dice que en parte es así, pero además todos creen que él está enamorado de una chica porque siempre habla de “ella que es buena, ella es tal cosa” y que en realidad... “ella era la marihuana” me anticipo. Se sorprende y me da licencia para que siga adivinando. Le digo que seguramente no le dolió cuando el tío le hizo ese tatuaje y que tampoco le debe haber dolido cuando se pinchó los brazos en donde tiene unas cicatrices hace tiempo. Me lo reconoce.

Johanna, en cambio, recién en una de las últimas entrevistas muestra algún comportamiento autoagresivo: ella había traído una toalla porque tenía náuseas y después de un rato noto que está llena de sangre. Se había lastimado arañándose unas picaduras sin darse cuenta. 

5)En ese momento Johanna estaba contando que su padre se drogaba y que a la vez él la castigaba si ella salía con algún chico que se drogara. Este era el caso de uno de los compañeros en el grupo de adicciones de su padre –un chico de la edad de Johanna. Ella se proclamaba enamorada de su ex novio, quien la dejó porque no quería exponerla a situaciones complicadas con la droga. El padre se enteró de esta relación porque una amiga "la buchoneó".

Matania también refiere que una amiga del colegio le mandó una nota a su mamá delatando el hecho que ella consumía drogas, pero Matania considera este evento como afortunado, puesto que ella no se hubiera animado a contárselo. Si bien Johanna dice que su papá no existe más para ella, Matania se queja de una presencia exagerada de su padre. Ambos imponen penitencias duras: en el caso de la brasilera, él le prohíbe salir. 

6)Johanna repite séptimo grado en esos días. Se muestra eufórica hasta el momento en que se hace sangrar, cuando por primera vez se muestra algo preocupada y triste. En ese momento siento que ella pide que la abrace. Hago pasar a la madre, hablamos de lo difícil de dejarse ayudar y lo difícil de ver en el otro las ganas de ayudar. Es la madre quien da besos y abrazos a Johanna. Luego se van.

Matania abandonó un curso de informática, perdió el entusiasmo por las cosas que le gustaban. Le obsesiona que la persona que le vende las drogas no estudia ni trabaja. Hablamos del hecho de haberse ido de la aldea para estudiar, siendo que en realidad le molestaba no tener opción, que si se quedaba ahí le iban a arreglar una boda. Rescatamos este coraje que ella tuvo, que debe estar guardado.

7) Matania pone el problema en que no le puede decir a las personas lo que piensa. Le comento que existe algo que se llama psicólogo que es alguien que acompaña a que las personas puedan empezar a decir las cosas, que puede venir una vez por semana a la ciudad de Marabá para eso. Cuando le digo que en Sao Domingos no hay psicólogo me pone una cara como diciendo “proponeme algo que no me complique”, por lo que le digo que después podrá negociar venir una vez por mes, si a ella le sirve. Esto la tranquiliza. Termino la entrevista cuando ella dice “es verdad, a veces una palabra puede cambiarlo todo”. Recomendar un tratamiento que está fuera de la cultura es controvertido. En este caso Matania tenía una vida urbana y alguna demanda al respecto de seguir conversando había aparecido. Cuando indagué sobre su grado de mestizaje, saludándola en la lengua de su etnia y preguntándole algunas cosas, ella no había sabido responder. Por eso seguimos la entrevista en portugués y la derivé al centro de atención psicosocial de la ciudad.

Johanna, por su lado, tenía una vaga idea de la psicología aunque desconfiaba: su madre había ido cuatro meses sin tener efectos a “un tipo que la medicaba”, según ella. Y “psicologear” en su léxico era usado tanto para cuando alguien quiere ayudar a otro como cuando alguien pretende convencer o engañar a otra persona. Finalmente le indiqué tratamiento individual, haciendo hincapié en la cuestión de la ayuda, explicándole que una vez por semana iba a tener un lugar para que ella pudiera hablar, lo cual contó con la entusiasta aceptación de Johanna.

Todo diagnóstico tiene finalidad el facilitar la terapéutica de un caso. Esta facilidad tiene un precio que puede ser muy alto, sobre todo en una primera entrevista. Este trabajo no pretende dar respuestas como las del profesional que encasilla a un paciente dándole el nombre de un diagnóstico que lo preexiste -como si eso nos dijera qué es lo que le pasa. 

Volviendo a la tarea en un servicio de admisión, no sólo es complicado dar un diagnóstico sino que, además, podría entrar a veces en la esfera de lo iatrogénico. Por ejemplo, tras la admisión a una institución estigmatizada como el Tobar, se estaría realizando también una admisión a la subcultura de un fragmento de la locura, dando una identidad nueva -que a la vez los apresa dentro de esta misma institución. 

Concibo nuestra tarea de admisores como un espacio en el que se abren todas las posibilidades, la variabilidad de hipótesis que dejan a la persona ubicada en un contexto, facilitando su comprensión (la de los profesionales hacia la persona y la comprensión de esa persona hacia qué hacen los profesionales con ella). Por lo tanto vemos que si en medio de la selva no tiene sentido un diagnóstico, porque no suma a la comprensión en su medio cultural, quizás tampoco nos sirva en la admisión. 

Al final de las entrevistas se hará una indicación: qué tipo de tratamiento -o ninguno. Para aceitar la tarea, el momento previo de desentrañar la singularidad dentro de un cuadro clínico (como función del admisor) debe servir a efectos de preparar el campo para el tratamiento. Teniendo en cuenta los factores que determinan la forma misma del trastorno, desde la admisión podría usarse esta semiología cultural, practicada de la misma manera que lo hace una comunidad cuando la consulta parte de ella -como en el caso de la aldea de Matania. Para detectar lo que es “extraño” para una cultura hay que entrenarse en reconocer los impactos de lo popular en el discurso de la persona y en el de sus acompañantes. Hacia este punto se orienta la pregunta inicial de nuestro trabajo: ¿qué explica las diferencias entre las dos niñas y qué explica las coincidencias? Diagnosticarlas como deprimidas o como una estructura de personalidad determinada es posible pero aquí significaría una igualación entre las dos, lo cual no nos permitiría ninguno de los objetivos de un diagnóstico (que son comprender y tratar). Preguntarnos por las diferencias es en realidad el paso posterior a encontrar la semejanza, lo familiar, lo que está más cerca de nuestro entendimiento –lo que a la vez constituye una reacción natural a la que el profesional debería estar alerta. Y de aquí se desprende clave: los puntos de vista del profesional y de la cultura deben asemejarse y diferenciarse también para encontrar una posible terapéutica.

Los niños adictos posiblemente no tengan un trastorno de la personalidad, pero tampoco un trastorno depresivo reactivo, si consideramos cada cuestión como perspectivas únicas. ¿Son los aspectos de la cultura los que modelan los actos? Si dijéramos que sí, también parecería reduccionista. Entendamos a la palabra “cultura” de una forma operativa, que quizás suene antagónica: la cultura como la porción de la naturaleza en la que una persona se identifica. Así será más fácil realizar una semiología que facilite la intervención –o no. Tener en cuenta lo cultural puede sonar a ver qué grado de indianidad tiene alguien, o cuán “pesada” es una chica en los grupos barriales que frecuenta. Pero incluiría otras cosas, como por ejemplo el detectar rápidamente el significado del dispositivo que se está implementando. Los profesionales nos enteramos de lo que significa la cultura para esa persona en particular sin ser antropólogos: sólo hay que reconocer esa porción de la cultura apropiada por la persona.

Tampoco basta observar el dispositivo como sería quedarse con que para una de las niñas yo fui un adivino y, para la otra, una especie de confesor amistoso. Es necesario interpretar estas cuestiones en tiempo real, mientras van sucediendo: Johanna celebró en la segunda entrevista la ausencia de un rotante que había presenciado su primera consulta diciendo que el rotante "estaba pintado". La situación de invasividad tanto de profesionales como de niños que entran a los consultorios sin tocar la puerta es frecuente -y esperable para algunos. Pero cabe notar lo que reporte efectos inmediatos en estas primeras entrevistas. Por ejemplo, la noción de intimidad cuando otorga tranquilidad y propicia la confianza, aparece en las dos culturas relatadas. La intimidad debe estar asegurada más allá de jurar sobre un derecho profesional. Uno no deja de violar esa privacidad por una obligación legal, sino porque la tarea así lo requiere. Esto se dio de igual modo en Brasil, en alguien que no sabía de antemano sobre ningún dispositivo psicológico y que se vio en la necesidad de hablar a solas y, además, decirlo -cuando en esa cultura pedir intimidad no sería esperable, ya que la mayor parte de las consultas médicas en la aldea fueron comunitarias, presenciadas por familiares y curiosos. 

Maniobrar con la información que se va obteniendo requiere que uno no reduzca su visión a un aspecto semiológico, a un aspecto sintomático o a un aspecto social. Estas cuestiones nunca están escindidas, por lo que las entrevistas con tres profesionales diferentes, en un primer momento, lastima esa privacidad en los dispositivos públicos. Antes que nada esa intimidad comienza por el discurso único: no andar repitiendo las cosas que surgen con cada profesional. Cuando pido la entrevista con Servicio Social, la madre de Johanna concurre mientras yo me quedo hablando con su hija. Esta interconsulta fue motivada no tanto por una urgencia como por una imposibilidad del dispositivo de trasladarse al lugar de los hechos. Lo que consta en la historia clínica como visión desde Servicio Social motivaría un ateneo propio. 

Una adivinanza final: ¿cuántas personas hay aquí? dos chicas deprimidas junto a dos chicas con problemas sociales junto a dos chicas con un cuadro “reactivo”, que buscan soluciones semejantes. Muchos podrán decir que son seis. Descritas así, la semántica nos tenderá una trampa: diversificará demasiado lo que se nos pide ver. Creeremos que se trata de seis niñas cuando en realidad, fuera de los modelos que usemos para pensarlo, sólo hay dos.  

Entrar en sintonía cultural con el consultante no quiere decir impostar una posición falsa o hablar los códigos, sino tener en cuenta algunas particularidades que nos provean de herramientas de intervención. La semiología cultural es aplicable, por lo tanto, a cualquier caso mediante la observación de un gesto o la percepción de los estados que se dan en el dispositivo que se esté usando. Y el primer paso para este tipo de semiología es justamente escuchar esa “familiaridad”, detectable cuando algo del discurso del otro no nos suena. Recién después de esta sintonización con la cultura será posible identificar una demanda en el dispositivo que sea propuesto. Esto significa mirar la demanda a través de la especificidad cultural, antes que considerar a la cultura como un mero factor del problema. Si el objetivo es poder intervenir, este tipo de semiología nos aportará una traducción simultánea de lo que la persona pide en relación a un dispositivo que puede chocar contra lo que es "natural" en su medio. Estos pedidos de adaptación pueden ser detectados a pesar de ser a veces expresados por la postura, de forma gestual o por un comentario como sería "estoy nervioso". El ejemplo del caso de Matania es cuando ella decide que yo adiviné algo que en realidad ella me había dicho. A partir de ahí yo adapté mis intervenciones de modo  que fuesen digeribles para ella, lo que tiene que ver más con su indianidad que con su mestizaje. Si Johanna necesitaba un abrazo, había un escritorio en el medio que me lo impedía, por lo que di lugar, desde ahí, al encuentro con la madre. En cambio, accedí al pedido de Matania de adivinar porque interpreté su demanda como proveniente de una distonía cultural con el dispositivo. Son estos puntos, al ser identificados en la entrevista, en los que resulta conveniente intervenir en un inicio, permitiendo una entrada adecuada a un dispositivo ajeno.

La alteridad en estos casos entre el profesional y el consultante es de alguna manera simétrica: ambos son extraños el uno para el otro. Pero existe una relación que es asimétrica: mientras nosotros manejamos una técnica que nos es "familiar", esos mismos dispositivos pueden presentar el mayor grado de incomprensión para quienes nunca los sintieron nombrar o no los conocen con profundidad. El adaptarse al terreno conforma una de las tareas más complejas en la práctica centralizada. Quizás sea el hospital el lugar  donde sea más necesario, justamente, descentrarse. De esta manera tal vez se logre brindar los dispositivos a las subculturas que constituyen la demanda en la admisión o en cualquier primer contacto.