Interculturalidad en el hospital general

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La intersección de la salud mental y el hospital general es uno de los ejes de los avances en la desinstitucionalización de las antiguas formas manicomiales de lidiar con las personas que padecen esquizofrenia. Si bien la interconsulta excede el tratamiento de pacientes graves y crónicos, se trata asimismo de una de las áreas en las que Argentina mostró un avance tempranamente en su historia, por la inclusión de servicios hospitalarios de psicopatología a partir de la década de 1950, tanto en servicios pediátricos como de adultos.

Posteriormente se abrieron salas de internación en algunos hospitales generales, que siguen hasta hoy. El diálogo entre la medicina general y la salud mental tiene su nutrida historia en nuestro país, por lo cual me gustaría retornar sobre dos cuestiones que aparecieron en los cursos centralizados de Interconsulta y APS, tomándolos como eje de este trabajo. Graciela Barón plantea que allí donde el acto médico fracasa, es convocado el interconsultante de salud mental. Por otra parte, Cohen y Stolkiner pronostican una desaparición de la salud mental como campo específico a favor de integrarse a prácticas sociales y a la medicina general. 

Cabalgando entre estos dos conceptos de fracaso y extinción es que expondré dos casos de mi pasaje por el sector de Interconsulta del Servicio de Psicopatología del Hospital Rivadavia, agregando un concepto más, salido de la práctica, que puede condensar ambos anteriores: la traducción. En un ambiente donde las palabras son completamente extrañas entre pacientes y médicos, donde existen gradientes culturales prácticamente insalvables, incluso diferencias entre discursos de profesionales, la interpretación se vuelve infaltable. Se conforma de este modo un proyecto “babeliano” mediante el cual se intenta llegar a altos objetivos, como la postergación de la muerte (propio de la medicina) o la traducción de su significado cuando aparece como inevitable, en medio de una confusa diversidad cultural. Debo aclarar que, contrariando a lo estilado, estos casos no se caracterizan por ser éxitos terapéuticos.  

Eleuteria, de 40 años, es una mujer internada sin criterios clínicos desde hace 3 meses en el servicio de obstetricia del hospital, junto a Juan, su hijo que ronda los casi 4 meses. Se trata de una mujer boliviana, de la zona de Potosí, que está atravesando un momento muy complicado desde lo social, lo policial (tiene custodia), lo diplomático (el consulado está interviniendo), por una extraña historia. Ella fue traída al país en calidad de “empleada doméstica” de una mujer boliviana que vive en la Villa 31. Pero había un detalle que no estaba en los planes de nadie: Eleuteria estaba embarazada. La empleadora convenció a la futura madre que Argentina era un país hostil y que no podría seguir adelante con un hijo, siendo la mejor opción entregárselo a ella. No conforme con el acatamiento de esta cláusula, la empleadora instó a Eleuteria para que se hiciese pasar por ella en el hospital, anotando a Juan con el apellido de la primera. Luego de un parto normal y de dar nombres falsos, Eleuteria tuvo el alta y volvió a Villa 31. Tras los primeros días de convivencia, la empleadora no sólo se adueñó del niño sino que también comenzó a maltratarlo. Luego de unas semanas, Eleuteria no soportó más las escenas. Esa madrugada de invierno armó un bolso, entró en la habitación donde Juan dormía, lo levantó sin hacer ruido y  escaparon. Como nunca habían salido de la villa, Eleuteria no sabía adonde quedaba la comisaría. No teniendo a quien recurrir, rotas sus redes sociales, el único lugar de referencia fue el hospital. Se las arregló para regresar al Rivadavia a pie en la noche -ella hablaba tan poco español como el recién nacido.

Pasados dos meses de internación judicial, los obstetras solicitan interconsulta por ella: está angustiada porque se retrasa la decisión de darle el alta con el bebé para regresar a Bolivia. Tantos residentes como profesionales de planta siguen llamando a la paciente con el nombre de la empleadora, que es el que permanece en la historia clínica. Toda la historia había sido divulgada mediante la traducción de otra internada, de origen boliviano, ratificada por los enfáticos gestos de afirmación con que Eleuteria acompañaba el relato. 

La encuentro parada con su bebé en medio del ancho pasillo al que dan las habitaciones de la sala de obstetricia. Está inmóvil. Es ama y señora de un lugar. ¿Cómo explicarle mi rol ahí, de la que apenas puedo dar cuenta para mí mismo? La observo, pregunto a la gente que pasa tiempo con ella, refieren que a veces llora. No hay nadie que hable quechua en ese momento en todo el hospital, luego de un rastreo que iniciamos junto con la trabajadora social que se encarga de su caso. Intento entonces la comunicación, con gestos básicos acompañando mis preguntas simples: ¿Llora? ¿Duele la cabeza? ¿Es de Bolivia? ¿Está enojada?, entre otras. Me sorprendo en parte por su competencia lingüística, mediante la que Eleuteria se muestra celosa de las otras internadas, que toman medicación. Luego de algunos minutos de esfuerzo, entiendo que Eleuteria siente que nadie se ocupa de ella. No considero que necesite medicación psicofarmacológica, aunque sí un cierto seguimiento. ¿Cómo podía transmitirle algo así? Quizás diciéndoselo y volviendo al día siguiente. Noté que ella entendía más de lo que era capaz de expresar.

Inicio así una serie de entrevistas breves posponiendo la historia hasta que la trabajadora social consiguiera un intérprete. Las palabras del español que maneja son invariablemente para pedir, y de esa manera me aborda: me pide “pañal”. Paso su solicitud a enfermería. Enseguida agrega Eleuteria, como en cascada de preocupaciones contenidas ante su supuesta mudez, que su madre está ciega, ya no escucha tampoco, y su hermana está enojada con ella porque no se está apurando. 

Cuando conseguimos otra internada hablante de quechua, la comunicación con Eleuteria ya estaba iniciada. Sin embargo resultó útil para el relato de la historia, tan épica, que surgiera de su propia voz. Hasta los detalles más escabrosos coincidían con lo que los profesionales habían comentado, por lo que el trabajo con ellos apenas consistió en que dejaran de usar el nombre de la empleadora y mantenernos al tanto de novedades. 

A las dos semanas del seguimiento, la trabajadora social informa que no darán el documento de Eleuteria que le permite salir del país hasta que se realice el juicio contra la empleadora y exista un fallo penal. Esta perspectiva no es buena, puesto que se estima una cantidad de tiempo medida en años para que eso suceda, ya que el abogado de la empleadora apeló. El juez no acepta el ADN como prueba de filiación entre Eleuteria y Juan. Redacto un informe psiquiátrico que la trabajadora social eleva, diciendo que es de relevancia para acelerar los trámites. El texto advertía sobre posibles efectos en madre e hijo ante una posible prolongación de la internación. A los pocos días, la defensoría dispone que ambos sean trasladados del hospital a un hogar.

En la siguiente entrevista, Eleuteria se pone a llorar por primera vez frente a mí. Me muestra las fotos de sus hijos que están en Bolivia. Nunca me las había mostrado. Lo hace con bronca. Me grita: “Enojada!! Mamá sufriendo en Bolivia!! Quiero irme ya!!”.La energía que muestra, contrariamente a la idea de pasividad que la rodea según quienes la atienden, hace pensar que podría irse hasta la frontera por su cuenta y cruzar con su hijo. Éste, en sus brazos, llora también desconsolado. Le hago saber que estoy de acuerdo con lo que dice, y que debe pensar en lo mejor para los dos, en cómo va a ser su vida de ahí en más. Sin notarlo, Eleuteria estaría por atravesar un nuevo desarraigo, esta vez, de su única tierra conocida: el hospital. 

Finalmente el 29 de noviembre llego a la sala de obstetricia y está lleno de policías. Están levantando la consigna sobre el hijo de Eleuteria. Está presente el personal de Ayuda Social del 108 que hará el traslado a un hogar, operadores, chofer, la gente de servicio social, obstetras que firman el alta. Aparezco y saludo a Eleuteria, sorprendido por la cantidad de gente. Cuando me ve, se pone a llorar. Una médica se acerca a decirle que se quede tranquila y a consolarla. Le digo con convicción que el lugar adonde va es mejor que un hospital. Y que por más que no sea Bolivia, es un paso más. Eleuteria me va respondiendo a todo con un curioso “ya”. Es verdad que aprendió algo de castellano, pero de ninguna manera lo sacó de la gente que la rodeaba, que se encargaba de imponer su lengua. El “ya” proviene claramente de alguna compañía de su país de origen, como si todo hubiese transcurrido en otro lado. Claro, salvo que esa palabra sugiriera, antes que una afirmación, un “basta”, o un “ya me voy”. Juan, con seis meses, se la pasó jugando divertido durante la despedida, por más que su madre lloraba y profería monosílabos.

Antes de pasar al siguiente caso, citaré la experiencia clínica de un rumano, el Sr Lazarescu, quien presenta hematemesis y cefalea. Es llevado a un hospital en una ambulancia. En este lugar le diagnostican cirrosis y lo derivan para una tomografía al hospital universitario, porque además hubo un accidente y deben atender a algunos de las decenas de heridos. Luego de un pasaje complicado para ingresar a este hospital universitario (que incluyó una evaluación clínica que arrojó sospecha de foco motor,  y luego interconsulta neurológica), le hacen una tomografía de cerebro y de abdomen. Diagnostican hematoma subdural en medio de la descompensación de su cuadro hepático (por una caída desde la propia altura). Todo este relato forma parte de la película “La muerte del Sr Lazarescu”, que intenta expresar la gran dejadez de los pacientes pobres, los prejuicios de los médicos hacia los alcoholistas y su dificultar para la interdisciplina. Esta película recorrió los festivales del mundo causando indignación con el sistema de salud rumano que, dentro de todo, en 24 hs había conseguido una buena cantidad de prestaciones de salud para su paciente.

Ahora sí, con un pantallazo de la universalidad de las dificultades culturales en la salud pública, nos adentramos en el caso de Rosana, de 43 años, viuda y de nacionalidad paraguaya. Su motivo de internación es “Debilidad generalizada, antecedente de caídas”. Los médicos tratantes hablan de “causa social” y de una pronta alta, aunque solicitan la interconsulta por una “excitación psicomotriz”.

Primera entrevista: Concurro el primer día de internación, antes de que tuviera una rutina de laboratorio. Me encuentro con una mujer hipolúcida, parcialmente orientada, con latencia para las respuestas, que refiere alucinaciones cenestésicas (insectos que caminan por sus miembros), visuales (microzoopsias) y auditivas (la voz de un hombre). Rosana niega el consumo de alcohol más allá del consumo social. Al preguntarle por las ocasiones de consumo responde: “vino, agua, chorizos, morcilla, asado, mesa, sillas”. Su tono de voz es muy bajo y agrega sentirse muy débil. Por momentos realiza una serie de palmaditas en sus muslos. Relata que tuvo una internación hace meses por una anemia tras lo cual le habrían detectado una hemorragia digestiva baja. 

En la entrevista con Graciela y Liliana (las hijas) nos refieren que sospechan, aunque no saben, del alcoholismo de su madre. Ante la falta de datos de laboratorio en el día de ingreso recomendamos la administración de tiamina intravenosa y una resonancia magnética, así como un seguimiento de su estado de conciencia. Al día siguiente continúa el cuadro de dellirium. Contrariamente a lo esperado, los parámetros hepáticos en el laboratorio arrojan datos normales. Se indica entonces haloperidol 40 gotas/día. La tiamina no fue administrada.

A la semana la paciente atraviesa una franca mejoría de su sindrome confusional. Puede hablar de lo sucedido. Refiere que piensa que le hicieron un trabajo, aunque no está segura. Todavía siente algunas cosas en el cuerpo. Las alucinaciones visuales y auditivas disminuyeron. En medio de la anamnesis, Rosana pasa a relatar algunos acontecimientos vitales: su marido fue asesinado hace 17 años enfrente de sus hijas. “Todavía estamos con el trauma”. Las hijas agregan que Rosana nunca conoció a su papá, que vivía en Argentina. Indico una reducción a la mitad de la dosis de haloperidol y la paciente se va de alta habiendo pasado una semana en el hospital.

A los 6 días la paciente concurre a control psiquiátrico y busca a su equipo tratante de interconsulta. Vive en Pacheco, en la zona de countries, donde trabajó de casera hasta su primera internación. El aburrimiento de su tarea es lo que hace pensar a las hijas que su madre es bebedora. Ella lo niega. A pesar de seguir con el haloperidol, sigue refiriendo alucinaciones auditivas que consisten en “ruidos y voces”. Las hijas relatan que Rosana se cayó ese mismo día y que la encuentran muy débil. A pesar de esto Rosana puede mantener la conversación y comenta que se lleva mal con su hija Graciela, quien vino de Paraguay hace unos meses para cuidar de la salud de su madre. Al encontrarse en un estado de debilidad muy marcado la llevamos a la guardia, con la que solicitamos su evaluación. Ante algunas dificultades inherentes a esta especialidad, nos vemos instados a firmar que la paciente no tiene criterios de internación psiquiátrica. Allí la retienen, le solicitan una rutina de laboratorio que arroja nuevamente cifras normales. La reinternan.

Rosana nos relata que ya no ve insectos pero que tiene sensaciones de frío y de calor que le suben por la nuca. Además comenta que reconoce a los otros pero no a ella misma, dice que ve oscuro, que no puede ver nítidamente. Agrega que cuando amanece vuelve a ser ella misma, “paso malas noches”. Al preguntarle por la causa de sus padecimientos vuelve sobre la hipótesis de los “trabajos”. Al preguntarle por qué medicina ella tomaría si estuviera en Paraguay destaca que nunca concurrió con un curandero, que no confía en ellos y que prefiere a los médicos “como ustedes que me encuentren algo y me den una medicación para que se me pase”. Pero dice que en Paraguay no estaría así.

Al alta de la segunda internación queda pendiente una tomografía computada. La neuróloga diagnostica una polineuropatía de posible etiología alcohólica. 

Pasado un mes de la primera internación, la paciente concurre al hospital a realizarse el electromiograma, con el que se descarta la miastenia gravis. Pero no llega: me buscan para decirme que se había caído en la calle. La encuentro sentada en la entrada del hospital. Refiere haberse mareado y, agregándose esto a su debilidad, se cayó hacia atrás. Rosana está lúcida, refiere malestar general y dolor en la zona de impacto. La llevamos a la guardia. Luego de unas horas de observación la paciente no será internada. 

A los tres días, Rosana ingresa a su tercera internación, pero esta vez a UTI. Al día siguiente concurro a verla, se encuentra con oxígeno, pero a la vez está orientada en tiempo y espacio, con conciencia de situación. Dice “no me creyeron que estaba mal ese día en la guardia”. Al preguntarle si está enojada contesta que no, que los médicos la tratan muy bien y que debe estar agradecida. Comenta que los médicos no le dijeron todavía, pero sus hijas ya se lo informaron: su diagnóstico es meningitis.

Rosana me cuenta que vino su padre a verla, que se arrepintió de todo, que ella no lo pudo ver porque estaba con fiebre. Evoluciona bien por una semana, aunque un día la encontramos en shock séptico, no se sabe el foco. Al octavo día de coma, Rosana muere. 

En este caso, son varios los actos médicos fracasan. ¿Le corresponde a salud mental poner en conexión esos fracasos para que no pasen de nuevo? Por una paciente que antes hubiese sido llevada para la extremaunción, hoy se solicita una interconsulta. Existe una limitación de formación del profesional “psi” para traducir discursos heterogéneos, para penetrar en culturas diferentes. Si a nivel social se espera eso de ellos, ¿será que deben formarse para ello? La interculturalidad en el sistema público es constante, entre pacientes y profesionales así como entre ellos mismos. Las herramientas interculturales quizá faciliten ese pasaje de la salud mental como campo específico a su definitiva integración a la esfera de la salud. Más allá de los fracasos, esto podrá producirse con una mayor comprensión de las diferentes culturas, así como de la alteridad representada en la persona que padece.   

 

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